2024年7月份典型案例教育材料
巢湖云海鎂業(yè)有限公司還原車間中暑事故造成一人死亡
一、基本情況
（一）事故單位情況
巢湖云海鎂業(yè)有限公司（以下簡稱云海鎂業(yè)公司），住所巢湖市夏閣鎮(zhèn)云華大道與萬山路交叉口，法定代表人梅小明，注冊資本貳億貳仟萬圓整。
巢湖市夏閣鎮(zhèn)具有豐富的白云巖礦石資源，礦石質(zhì)量好，交通運(yùn)輸條件好，南京云海特種金屬股份公司決定采用新技術(shù)，在巢湖市成立巢湖云海鎂業(yè)有限公司，并投資興建年產(chǎn)10萬噸及鎂合金及部分公用設(shè)施。該公司東臨萬山鋪，西臨云華大道，北臨朝陽山路。
（二）事故現(xiàn)場相關(guān)情況
事故現(xiàn)場位于巢湖市夏閣云海鎂業(yè)有限公司，北側(cè)為朝陽山路，南側(cè)為永泰新型建材公司，中心現(xiàn)場位于云海鎂業(yè)公司鎂還原車間第十區(qū)，長18.112米，寬10.5米，高2.25米，共有108個爐底出料口，出渣口溫度約60℃，現(xiàn)場有四臺軸流風(fēng)扇。事發(fā)車間爐底溫度40℃，濕度45%。
（三）還原車間生產(chǎn)工藝情況
產(chǎn)品原料經(jīng)過壓塊機(jī)壓制橢圓狀小球，臨時儲存在球團(tuán)料箱中，作業(yè)人員操作行車將球團(tuán)料箱運(yùn)至還原婁上方進(jìn)行裝料。出罐時，首先關(guān)閉真空機(jī)組破壞真空條件，作業(yè)人員將還原婁蓋打開并取下，將還原婁口端粗鎂結(jié)晶器取出后，還原婁內(nèi)渣體從底部排出。還原婁內(nèi)渣中心管吊起后，還原渣由渣車運(yùn)至出渣處，進(jìn)行倒渣，熱渣進(jìn)入余熱利用系統(tǒng)。生產(chǎn)過程中還原婁內(nèi)渣體如不能從底部排出就需作業(yè)人員用清堵工具進(jìn)行人工疏通。
（四）還原車間員工作息時間及高溫檢測情況
該車間生產(chǎn)運(yùn)行實(shí)行二班倒制，每天工作12小時，每周第七天轉(zhuǎn)班，轉(zhuǎn)班當(dāng)日工作8小時，休息8小時后轉(zhuǎn)下一班次，轉(zhuǎn)班當(dāng)日每班工作時長16小時，每周工作時長約80小時。
2021年7月1日，經(jīng)安徽海峰分析測試科技有限公司對該還原車間進(jìn)行高溫檢測，編號為HFJCZ20210701004檢測報告顯示還原二車間，出渣工位接觸時間1小時，體力勞動強(qiáng)度II級,WBGT指數(shù)均值39.3℃。吊裝工位接觸時間1小時，體力勞動強(qiáng)度II級,WBGT指數(shù)均值33.2℃。臺工位接觸時間4小時，體力勞動強(qiáng)度II級,WBGT指數(shù)均值34.5℃。吊裝平臺工位接觸時間0.5小時，體力勞動強(qiáng)度II級,WBGT指數(shù)均值33.2℃。
（五）單位安全管理情況
巢湖云海鎂業(yè)公司。公司設(shè)置安全生產(chǎn)管理部門安環(huán)科，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)和職業(yè)健康工作的管理，設(shè)置專職職業(yè)健康管理人員2名，建立了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程及職業(yè)衛(wèi)生管理制度和職業(yè)病防護(hù)操作規(guī)程，建立應(yīng)急預(yù)案和高溫中暑應(yīng)急預(yù)案；公司按安全管理要求，每月由安環(huán)部組織公司負(fù)責(zé)人和各部門安全管理人員組成檢查組對生產(chǎn)區(qū)域安全作業(yè)行為、消防安全管理、危險源監(jiān)控、臨時用電安全、環(huán)境保護(hù)等工作開展了檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，督促責(zé)任部門限期整改；公司建立各車間、各工種的安全操作規(guī)程，利用每天早會對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：法律法規(guī)、操作規(guī)程和每日工作的安全注意事項(xiàng)等。公司近三年起每年都對接觸職業(yè)危害因素的員工進(jìn)行健康體檢。對職業(yè)病危害進(jìn)行了現(xiàn)狀評價，對職業(yè)病危害控制效果進(jìn)行評價（評價結(jié)果：建設(shè)單位在職業(yè)病管理、個體防護(hù)用品管理及佩戴和職業(yè)病監(jiān)護(hù)存在疏漏）；近二年對工作場所的職業(yè)健康危害因素進(jìn)行了檢測，檢測報告顯示事發(fā)區(qū)為高溫區(qū)，WBGT指數(shù)平均值30℃左右。但該公司對員工在高溫區(qū)作業(yè)時間超出法定時長；高溫作業(yè)區(qū)未設(shè)置警示標(biāo)識；事發(fā)區(qū)域未建立高溫檢測實(shí)施設(shè)備；未對作業(yè)現(xiàn)場高溫進(jìn)行日常監(jiān)測。
（六）安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動開展情況
1.夏閣鎮(zhèn)政府出臺了《安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動實(shí)施方案》、《安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動領(lǐng)導(dǎo)小組》、《安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動專項(xiàng)工作組工作規(guī)則》明確相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)實(shí)施方案的整治重點(diǎn)，自各項(xiàng)行動開展以來，各行業(yè)領(lǐng)域已檢查各類生產(chǎn)經(jīng)營單位225次，查出隱患605余條，整改605條，鎮(zhèn)安委辦督導(dǎo)各行業(yè)領(lǐng)域相關(guān)部門35次，提出督導(dǎo)意見126條。
2.巢湖市衛(wèi)健委成立由余榮光主任為組長，分管副主任朱慧為副組長，委機(jī)關(guān)科室、委屬單位負(fù)責(zé)人為組員的“安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年”行動領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一部署，確保集中攻堅(jiān)出成效。認(rèn)真履行安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動工作職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行安全例會制度，分析研究當(dāng)前安全生產(chǎn)的現(xiàn)狀，解決安全生產(chǎn)工作中出現(xiàn)的問題，認(rèn)真組織開展檢查，有力地指導(dǎo)、督促和推動基層醫(yī)療衛(wèi)生單位落實(shí)安全生產(chǎn)工作，明確責(zé)任，并與單位年終目標(biāo)績效考核掛鉤。同時進(jìn)一步完善事故隱患排查、登記、報告、整改、監(jiān)督、獎懲制度；建立健全了事故隱患通報、舉報、行政告誡制度。對全市24家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展了安全生產(chǎn)隱患排查整治專項(xiàng)督導(dǎo)行動，深入排查各類事故隱患，實(shí)現(xiàn)由“事后處理”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”、由“被動監(jiān)管”轉(zhuǎn)向“主動排查”、由“為了督查”轉(zhuǎn)向“工作常態(tài)”，推動了事故隱患排查治理和安全生產(chǎn)風(fēng)險防控雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。
3.巢湖云海鎂業(yè)公司未認(rèn)真組織實(shí)施安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動實(shí)施方案。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況
6月2日14時30分，巢湖云海鎂業(yè)公司還原車間二車間十區(qū)班組共8人，平臺上有6人作業(yè)，平臺下有2人作業(yè)，行車工耿*在6號爐操作行車吊原料入爐，因6號爐底有剩余殘?jiān)�，�?4時20分左右下平臺到爐底下面進(jìn)行疏通作業(yè)，原平臺爐底下作業(yè)的2名工人因溫度高就離開休息。耿*平臺下清堵作業(yè)約3-5分鐘后，當(dāng)班組長經(jīng)保清下去查看，經(jīng)保清發(fā)現(xiàn)耿*站在2號爐與3號爐爐底之間，面朝里面6號爐底的方向，眼睛朝上翻，身體僵硬，發(fā)覺其不正常。立即喊平臺其他2名工友幫忙將耿*抬到車間外面通風(fēng)處施救，并報告當(dāng)班班長。即安排車輛于14時58分左右送至安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效后，于6月3日19時52分確認(rèn)死亡。
接到事故報告后，巢湖市公安局、應(yīng)急管理局和夏閣鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)人先后趕赴現(xiàn)場，了解事故原因和醫(yī)療救治情況，協(xié)調(diào)處理善后工作。
6月5日，云海鎂業(yè)公司與死者家屬達(dá)成善后賠償協(xié)議，善后工作完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
耿*，男，漢族，47歲，安徽省巢湖市人。系該公司還原車間行車工。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。
四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
耿*未能正確識別鎂還原車間作業(yè)區(qū)的高溫危害，進(jìn)入溫度超過40℃的高溫區(qū)進(jìn)行清堵作業(yè)，引發(fā)重度中暑導(dǎo)致死亡，是事故的直接原因。
（二）間接原因
云海鎂業(yè)公司鎂還原車間作業(yè)區(qū)雖設(shè)置軸流風(fēng)機(jī)進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)，但作業(yè)現(xiàn)場溫度仍達(dá)40℃，在該車間未設(shè)置警示標(biāo)識和中文警示說明，違反了《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第二十四條第（二）款的規(guī)定。
云海鎂業(yè)公司對鎂還原車間作業(yè)區(qū)未設(shè)置高溫檢測設(shè)施并記錄。違反了《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第二十六條第一款的規(guī)定。
云海鎂業(yè)公司安排員工在高溫區(qū)工作時間超長，違反了《中華人民共和國勞動法》第三十六條、第三十八條和第四十一條規(guī)定的工作時間。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，云海鎂業(yè)公司“6·2”中暑事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任人員
耿*，巢湖云海鎂業(yè)有限公司鎂還原車間員工，不能正確識別高溫作業(yè)區(qū)的危害，在無人監(jiān)護(hù)下，進(jìn)入溫度超過40℃的高溫區(qū)進(jìn)行清堵作業(yè)，未及時撤出，引發(fā)重度中暑導(dǎo)致死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰人員
1.楊春林，巢湖云海鎂業(yè)有限公司總經(jīng)理。未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予其上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
2.楊濤，巢湖云海鎂業(yè)有限公司專職職業(yè)衛(wèi)生安全管理員。未對死者耿*開展職業(yè)危害的安全教育培訓(xùn)，并記錄培訓(xùn)情況；未及時排查發(fā)現(xiàn)事發(fā)作業(yè)無安全警示標(biāo)識和高溫監(jiān)測實(shí)施的安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予其行政處罰。
（三）建議給予行政處罰單位
云海鎂業(yè)公司。安排員工在高溫區(qū)作業(yè)時間超出法定時長進(jìn)行作業(yè)；高溫作業(yè)區(qū)未設(shè)置警示標(biāo)識；事發(fā)區(qū)域未建立高溫檢測設(shè)施設(shè)備；未對作業(yè)現(xiàn)場高溫進(jìn)行日常監(jiān)測。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理給予行政處罰。
六、事故防范措施和建議
（一）云海鎂業(yè)公司
1.要切實(shí)強(qiáng)化生產(chǎn)安全管理和職工教育培訓(xùn)。健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，根據(jù)機(jī)構(gòu)設(shè)置職責(zé)規(guī)定，全面明確決策層、管理層、作業(yè)層每個崗位的安全職責(zé)，完善責(zé)任追究和考核獎懲制度，形成完善的安全生產(chǎn)責(zé)任管理體系，并全面落實(shí)到崗到人。
2.切實(shí)建立健全職業(yè)衛(wèi)生健康檔案和相關(guān)規(guī)章制度及操作規(guī)程，并落實(shí)。加大員工職業(yè)衛(wèi)生健康的培訓(xùn)教育力度，全面提高員工風(fēng)險辨識、應(yīng)急處置能力。嚴(yán)格按職業(yè)衛(wèi)生健康操作規(guī)程和國家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，加強(qiáng)對環(huán)境溫度、有毒有害氣體的監(jiān)測，落實(shí)高溫作業(yè)的勞動保護(hù)措施，確保作業(yè)安全。
3.嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》規(guī)定的工作時間；落實(shí)對從事接觸高溫危害作業(yè)的員工組織上崗前，在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查，及時消除不安全因素。
（二）屬地監(jiān)管部門和職業(yè)衛(wèi)生主管部門
要實(shí)事求是履行管行業(yè)必需管安全，管經(jīng)營必須管安全，誰執(zhí)法誰普法的要求。認(rèn)真履行安全監(jiān)管和職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)的規(guī)定。巢湖市衛(wèi)生健康委員會和夏閣鎮(zhèn)政府結(jié)合各自安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動要求，以實(shí)際行動做實(shí)安全生產(chǎn)專項(xiàng)三年行動。通過聘請專家和部門自查對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域開展全面隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)隱患，并督促責(zé)任部門及時整改，助力專項(xiàng)整治三年行動縱深推進(jìn)，并落到實(shí)處。
